Formulaire d'évaluation préliminaire pour travailleurs autonomes, entrepreneurs, travailleurs qualifiés et investisseurs

1- Informations  sur le requérant principal

Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Région / Province :
Code Postal :
Pays :
Pays de naissance :
Pays de résidence :
Sexe :	Choix M F
État civil :	Choix Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Fiancé(e)
Téléphone au domicile :
Téléphone au travail :
Fax :
E-mail :
Date de naissance ( jour, mois, année):

2- Renseignements sur les études antérieures ( En commençant par le plus récent, veuillez indiquer tous les programmes d'études que vous avez entrepris ou complétés. Veuillez compléter une feuille à part au besoin. Notez que l'utilisation d'abréviations n'est pas acceptée)

De		À
Année	Mois	Année	Mois	Nom de l'établissement / Pays	Titre du diplôme	Statut
						Choix Obtenu A obtenir
						Choix Obtenu A obtenir
						Choix Obtenu A obtenir
						Choix Obtenu A obtenir
						Choix Obtenu A obtenir
						Choix Obtenu A obtenir

3- Emploi(s) au cours des 10 dernières années incluant le service militaire (commencez par le plus récent; l'utilisation d'abréviations n'est pas acceptée )

De		À
Année	Mois	Année	Mois	Nom de l'employeur / Pays	Titre du poste

4- Connaissances linguistiques

Français :	Choix Excellent Moyen Faible
Anglais :	Choix Excellent Moyen Faible

5- Informations sur le conjoint (s'il y a lieu sinon, aller à la partie 9)

Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Région / Province :
Code Postal :
Pays :
Pays de naissance :
Pays de résidence :
Sexe :	Choix M F
État civil :	Choix Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Fiancé(e)
Téléphone au domicile :
Téléphone au travail :
Fax :
E-mail :
Date de naissance ( jour, mois, année):

6- Études et formation (commencez par le diplôme le plus récent; l'utilisation d'abréviations n'est pas acceptée )

De		À
Année	Mois	Année	Mois	Nom de l'établissement / Pays	Titre du diplôme	Statut
						Choix Obtenu A obtenir
						Choix Obtenu A obtenir
						Choix Obtenu A obtenir
						Choix Obtenu A obtenir
						Choix Obtenu A obtenir
						Choix Obtenu A obtenir

7- Emploi(s) au cours des 10 dernières années incluant le service militaire (commencez par le plus récent; l'utilisation d'abréviations n'est pas acceptée )

De		À
Année	Mois	Année	Mois	Nom de l'employeur / Pays	Titre du poste

8- Connaissances linguistiques

Français :	Choix Excellent Moyen Faible
Anglais :	Choix Excellent Moyen Faible

9- Parent ou ami au Canada (pour le requérant principal et/ou le conjoint s'il y a lieu)

Nom et prénom :	Adresse et téléphone :

10- Argent transférable au Canada

Montant :	Devise:

11- Enfant(s) à votre charge (nombre d'enfants selon la tranche d'âge)

De 0 à 12 ans:	De 13 à 17 ans:	De 18 ans et plus:

12- Emploi

Emploi actuel ou le plus récent:
Emploi envisagé au Canada:

Informations supplémentaires:

Je déclare que les renseignements fournis dans la présente demande sont exacts et complets. Je comprends que l'utilisation d'abréviations annulera le traitement de ce formulaire.

Nom et prénom du requérant principal:		Date:
Nom et prénom du conjoint:		Date: